Wniosek *)
G R U S Z A   2 0 2 3

Łódź, dnia .............. 2023 r.

Nazwisko i imię   ........................................................................................................................

Miejsce pracy w AM ...................................................................................................................
Wydział, Katedra, Dział

Grupa pracowników: sam. prac. nauk.; pomoc. prac. nauk.; st.wykł., wykł., technicz., sł. bibl., administracja, obsługa, emeryci (odpowiednie podkreślić)

Data zatrudnienia w AM ..................................................................................................................
Adres zamieszkania ..................................................................................... tel. ...............................

Osoby pozostające na wspólnym gospodarstwie domowym

Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	Miejsce pracy lub nauki	
...................................................................................................................................................................................................	................................................................................................................................................................	.............................................................................................................................	....................................................................................................................................................................................................................................
........................................................	
Proszę o dofinansowanie do wczasów zakupionych indywidualnie - "pod gruszą" w terminie  

............................................................... dla siebie i następujących członków rodziny:
             podać termin od - do

1. ....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................

.....................................................................
podpis pracownika

Decyzja Komisji
Kol. otrzymał/a dofinansowanie do wczasów "pod gruszą" dla ............................ osób w terminie ........................................................

Podpisy członków Komisji .................................................................................................................
___________________________________________
*) integralną częścią wniosku jest "Oświadczenie o dochodach pracownika AM i jego najbliższej rodziny uzyskanych w 2022 roku” potwierdzone kopią PIT-u rocznego za 2022 r. (wspólnego lub odrębnego dla współmałżonków) przesłanego do Urzędu Skarbowego. Niezłożenie oświadczenia i kopii PIT-u spowoduje rozpatrzenie wniosku według najniższej skali dofinansowania.

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko								      PESEL

………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych:
•	moich danych osobowych,
•	danych osobowych członków mojej rodziny
zebranych przez Akademię Muzyczną im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi na cele realizacji uprawnień przysługujących uprawionym z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych. 

Oświadczam, że zostałam/em zapoznany z klauzulą informacyjną o następującej treści:   
1.	Akademia Muzyczna im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi 90-716 Łódź, ul. Gdańska Nr 32 informuje, 
że jest Administratorem Danych Osobowych zebranych na cele realizacji uprawnień do świadczeń socjalnych
2.	Akademia informuje, że dane osobowe
•	nie będą przekazywane poza teren UE, 
•	nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, 
•	nie będą podlegały profilowaniu.
3.	Administrator informuje, że wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym można się skontaktować 
w sprawach ochrony i realizacji swoich praw w zakresie danych osobowych pod adresem email: iodo@amuz.lodz.pl.
4.	Dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją uprawnień osoby, której dane są przetwarzane do świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Akademii Muzycznej im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi, na podstawie art. 6 ust. 1, art. 9 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
5.	Dane osobowe będą przechowywane przez okres uprawniający do świadczeń z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w Akademii Muzycznej im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi.
6.	Akademia informuje, że w związku z przetwarzanymi danymi osobowymi przysługuje prawo do:
a)	dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii,
b)	sprostowania (poprawiania) swoich danych,
c)	usunięcia danych,
d)	ograniczenia przetwarzania danych,
e)	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych,
f)	przenoszenia danych,
g)	wniesienia skargi do organu nadzorczego,
h)	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
7.	Akademia informuje, że wnioski dotyczące realizacji prawa do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania (tylko jeżeli przetwarzanie byłoby zbędne do realizacji wskazanego celu przetwarzania), wniesienia skargi do organu nadzorczego można również kierować pod adres mailowy: iodo@amuz.lodz.pl.

Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/poinformowany o prawie wglądu do swoich danych osobowych 
i możliwości żądania uzupełnienia, uaktualnienia, sprostowania oraz czasowego lub stałego wstrzymania ich przetwarzania lub ich usunięcia.
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na ujawnianie danych osobowych w zakresie realizacji przez Administratora Danych celu, dla którego zostały zebrane.
Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody na przekazywanie danych osobowych jest dobrowolne, lecz niezbędne do realizacji celu, dla którego zostały zebrane, oraz że konsekwencją niewyrażenia zgody jest brak możliwości uzyskania świadczeń socjalnych w Akademii Muzycznej im. Grażyny i Kiejstuta Bacewiczów w Łodzi.
Zgoda obowiązuje do odwołania.

Łódź, dn. …………………………                                                       ………………………………………….                                                                              
								                    Podpis