Wniosek *)   
ZORGANIZOWANY  WYPOCZYNEK LETNI 
DLA DZIECI I MŁODZIEŻY

Łódź, dnia .............. 2023 r.
Nazwisko i imię ..................................................................................................................................

Miejsce pracy w AM ...........................................................................................................................
Wydział, Katedra, Dział

Grupa pracowników: sam. prac. nauk.; pomoc. prac. nauk.; st.wykł., wykł., technicz., sł. bibl., administracja, obsługa, emeryci (odpowiednie podkreślić)

Data zatrudnienia w AM ..................................................................................................................
Adres zamieszkania ..................................................................................... tel. ...............................

Osoby pozostające na wspólnym gospodarstwie domowym

Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	Miejsce pracy lub nauki	
..........................................................................................................................................................	..............................................................................................................................	....................................................................................................	.................................................................................................................................................................................................................................	

Proszę o dofinansowanie zorganizowanego wypoczynku letniego w dn. ..................................... 
             										podać termin od - do
dla następujących członków rodziny:

1. ....................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................................

.....................................................................
podpis pracownika

Decyzja Komisji
Kol. otrzymał / a dofinansowanie zorganizowanego wypoczynku letniego dla dzieci i młodzieży dla ............................ osób w terminie ............................................... w wysokości…………………… .

Podpisy członków Komisji .................................................................................................................

___________________________________________
*) integralną częścią wniosku jest "Oświadczenie o dochodach pracownika AM i jego najbliższej rodziny uzyskanych w 2022 roku” potwierdzone kopią PIT-u rocznego za 2022 r. (wspólnego lub odrębnego dla współmałżonków) przesłanego do Urzędu Skarbowego. Niezłożenie oświadczenia i kopii PIT-u spowoduje rozpatrzenie wniosku według najniższej skali dofinansowania.