OŚWIADCZENIE
o przychodach pracownika AM i jego najbliższej rodziny 
uzyskanych w roku 2022

I.	Imię i nazwisko pracownika  	…………………………………………………..

	Miejsce pracy, telefon 	…………………………………………………..

Stanowisko służbowe 	…………………………………………………..	

Adres zamieszkania, telefon 	.…………………………………………………..

II.	Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym

Lp	Imię i nazwisko	Wiek	Stopień pokrewieństwa	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				

III. 	Oświadczam, że w roku 2022 moja rodzina osiągnęła następujący przychód* - (rubryka b - kwota przychodów z zestawienia rocznego) - w oświadczeniu należy uwzględnić wszystkie przychody, bez względu na źródło, z jakiego pochodzą, z wyłączeniem zasiłków rodzinnych pielęgnacyjnych oraz zasiłków pogrzebowych.

Przychód pracownika
na podstawie PIT-u rocznego 					kwota brutto

Przychód współmałżonka
na podstawie PIT-u rocznego 					kwota brutto

Przychód dzieci
na podstawie PIT-u rocznego 					kwota brutto

Razem przychód brutto					

Miesięczny przychód brutto na 1 członka rodziny			

		

IV.	Oświadczam, że w przypadku ujawnienia niezgodności podanych informacji 
ze stanem faktycznym będę zobowiązany/a do zwrotu udzielonego świadczenia oraz
poniosę wszelkie konsekwencje związane ze złożeniem fałszywego oświadczenia.

.........................							………….	...................................
data 								powyższe dane potwierdzam
  własnoręcznym podpisem

* Dane potwierdzone kopią PIT-u rocznego (wspólnego lub odrębnego dla współmałżonków
przesłanego do Urzędu Skarbowego za rok 2022)